Riparazione vaginale di fistola vescico-vaginali
Ci sono numerose cause per la formazione di una fistola tra la vescica e la vagina. Nei paesi più sviluppati la causa di circa il 90% di fistola vescico-vaginale (VVF) è il trauma chirurgico dopo procedure ginecologiche. Isterectomia addominale totale per patologia benigna conti per la maggior parte di fistole secondarie a chirurgia ginecologica. Cause non chirurgiche comprendono carcinoma avanzato locale (cervicale, vaginale, dell'endometrio) e la radioterapia. I fattori di rischio per la formazione VVF includono prima uterina chirurgia (taglio cesareo), endometriosi, infezioni, diabete, arteriosclerosi, malattia infiammatoria pelvica, e precedentemente a radioterapia.
L'eziologia delle fistole vescico-vaginale
Poiché la causa primaria di fistole vescico-vaginali è iatrogena, la prevenzione deve essere sempre obiettivo principale del chirurgo. Lesioni vescica durante l'isterectomia sono 3 volte più comune con un addominale contro un approccio vaginale. Tali lesioni possono spesso essere evitati con tagliente dissezione nel piano appropriato e l'uso di un catetere durante la dissezione. Tutti i tentativi dovrebbero essere fatti per diagnosticare e riparare sospetta danni alla vescica, al momento della ferita chirurgica. La vescica può essere riempito per verificare l'assenza di perdite o metilene carminio blu o indaco può essere somministrato per via endovenosa per identificare un potenziale sito di formazione di fistole. Tutti identificato siti di lesione dovrebbero essere adeguatamente riparati dopo un'adeguata mobilitazione dei tessuti. Un massima importanza con queste lesioni è che la prima operazione per riparare un fistola vescico-vaginale ha le migliori possibilità di successo.
DIAGNOSI
La presentazione classica di un VVF è continuo durante il giorno e la notte perdite di urina dopo un'operazione pelvico. Un paziente con una piccola fistola deve ancora normalmente annullare una notevole quantità di urine; fistole più grandi non consentono un'adeguata raccolta di urina nella vescica per permettere svuotamento. Circa due terzi dei VVF secondaria a chirurgia pelvica sono clinicamente evidente entro 10 giorni successivi alla lesione iniziale; fistole indotte da radiazioni possono verificarsi più tardi 20 anni dopo la terapia. L'esame fisico, con l'ausilio di uno speculum, può determinare la fonte di perdite e può aiutare a differenziare una fistola urinaria di incontinenza urinaria di altri provoca. Un sito fistola può essere identificata se esame pelvico è negativo posizionando un catetere di Foley, introducendo una soluzione di blu di metilene-tinto nella vescica e ispezionare la vagina per perdite. Se la perdita bluastra non è apparente e la diagnosi di VVF è dubbia, la sensibilità di questo test è aumentata inserendo un imballaggio vaginale e deambulazione del paziente per un breve periodo. Se l'imballaggio vaginale rimane libero-dye con questa manovra, quindi una fistola ureterovaginale dovrebbe essere esclusa con l'uso di una guarnizione vaginale pulito e endovenosa indigotina. Un doppio colorante modificato è stato anche descritto per distinguere diversi fistole vaginali. Phenazopyridine è sistemica somministrato, colorante blu è posto per via endovescicale, ed un tampone viene posto. Dopo 5 minuti il tampone viene esaminato; una macchia arancione la parte superiore è coerente con una fistola ureterovaginale, blu nella porzione mediana suggerisce VVF, e blu sulla punta è indicativo di perdite uretrali, probabilmente a causa di stress incontinenza. Cistoscopia, svuotamento cystourethrography (VCUG), e uno studio tratto superiore devono essere eseguiti in pazienti valutati per una fistola urinaria. Durante la cistoscopia dimensioni fistola, la presenza di fistole collaterali, e la capacità della vescica sono valutati; la posizione degli orifizi ureterali in relazione alla fistola sono noti; e biopsia della fistola avviene se c'è una storia precedente neoplasia pelvica. VCUG può dimostrare la portata della fistola e associati prolasso pelvico, incontinenza da stress, o reflusso vescico-ureterale che possono richiedere la riparazione concomitante. Infine, la valutazione superiore tratto con pielografia endovenosa o informatico urografia tomografica può escludere concomitante ostruzione ureterale, suggestivo di una fistola ureterovaginale.
INDICAZIONI PER CHIRURGIA
La riparazione chirurgica di una VVF è indicato quando misure conservative falliscono. Circa il 10% dei posthysterectomy fistola si chiuderà con il drenaggio della vescica e antibiotici. Più grande successo con questa opzione di trattamento è venuto con fistole di soli pochi millimetri di diametro, tratti Fistolosi che rimangono aperti 3 settimane dopo adeguato drenaggio è improbabile per risolvere senza intervento chirurgico.
TERAPIA ALTERNATIVA
Cistoscopia con superficiale folgorazione vescica della fistola è un'opzione nei pazienti con piccoli, solitari, tratti fistolosi semplici. Se il tratto non è libero di infezione o setto vescicovaginale è troppo sottile al momento folgorazione, il chirurgo rischia aumentando il diametro della fistola con questa procedura. Un'alternativa alla riparazione vaginale di VVF è un approccio addominale. Vantaggi della riparazione vaginale di VVF includono alcuna incisione addominale, riduzione della morbilità, un recupero più rapido, e di evitare di bivalving della vescica. Usiamo l'approccio addominale quando è associato patologia intra-addominale come ureterale fistole o ostruzione o la necessità di concomitante aumento cistoplastica (spesso osservato nei pazienti con cistite radiazioni).
TECNICA CHIRURGICA
Esistono numerose tecniche che descrivono riparazione di un VVF in letteratura. Questa sezione illustra gli aspetti tecnici del nostro approccio vaginale ad un singolo, semplice VVF nonché modifiche per un complicato o indotta da radiazioni fistola. Diverse tecniche per interposizione di tessuti e lembi che possono essere incorporati nella riparazione sono anche descritti. I tempi di riparazione VVF è alquanto controversa. L'insegnamento classico è quello di effettuare una fistola riparazione 3-6 mesi dopo la lesione iniziale per consentire la massima cura e risoluzione di reazione infiammatoria. Questo è particolarmente importante se la riparazione deve essere fatta attraverso un approccio addominale. Tuttavia, abbiamo abitualmente eseguiamo il nostro riparazione attraverso un approccio vaginale 2 a 3 settimane dopo la lesione iniziale se la terapia conservativa fallisce (cioè, il paziente rimane bagnata con un catetere di Foley in posto e con adeguato drenaggio della vescica disponibile) e il paziente è in buona salute generale. Revisione retrospettiva dei risultati non hanno mostrato una differenza quando confrontando presto riparazione transvaginale con addominali in ritardo e la riparazione vaginale. La riparazione precoce è controindicato nei pazienti con infezione del bracciale vaginale o del bacino, e la terapia antibiotica prolungata è necessario prima di ricostruzione possa essere tentata in questi pazienti. La sostituzione degli estrogeni è iniziata subito dopo un VVF viene diagnosticata e ha continuato fino alla data di chirurgia. Ampio spettro antibiotici per via endovenosa per coprire anaerobi, gram-negativi bacilli, e il gruppo D Enterococcus vengono somministrati prima dell'intervento.
Approccio vaginale (tecnica di base)
Il paziente viene posto in posizione litotomica dorsale, una guarnizione rettale è posizionato (per facilitare l'identificazione del retto se lembo peritoneale deve essere fatto in combinazione con la riparazione della fistola), e il perineo addome e inferiore sono preparato e drappeggiati nel modo consueto standard. Qualsiasi anti-incontinenza concomitanti o di altre vaginale intervento chirurgico che deve essere fatto simultanea con la riparazione VVF dovrebbe essere fatto prima ricostruzione in modo da non disturbare la riparazione una volta completato. Un tubo sovrapubica è disposto con l'utilizzo del riavvolgitore Lowsley attraverso una foratura ferita e cateteri ureterali sono cystoscopically collocati se la fistola è vicino al ureterale orifizi. Stent singolo J possono essere utilizzati per le riparazioni difficili, nel tentativo di mantenere la vescica (e la riparazione) asciutto durante il periodo postoperatorio. Appropriato L'esposizione è mantenuta con l'uso di uno speculum vaginale posteriore ponderata, seta suture retrazione labiali, e un divaricatore anello con ganci.
Incisione
La fistola è inizialmente dilatato di metalli suoni finché un piccolo catetere può essere inserito, che può essere utilizzato per svincolo tardi durante la dissezione. Soluzione salina viene iniettato nella parete vaginale anteriore che circonda il tratto fistoloso. Un invertito incisione a J che circoscrive la fistola è realizzato con la lunga della J estende all'apice della vagina. La natura asimmetrica di questa incisione consente la creazione di un lembo parete vaginale che può essere avanzata e ruotato sopra la riparazione della fistola. Questo consente di evitare accorciamento vaginale e sovrapposte le linee di sutura durante la ricostruzione. Se la fistola è alto nel manicotto vaginale l'incisione deve essere capovolta, ponendo la base del lembo distalmente, di fronte al meato uretrale.
Creazione di Flaps
I lembi parete vaginale sono creati da sezionare in un prossimale, distale e direzione laterale dalla incisione. Ciascun lembo viene mobilizzato 2 a 4 cm dalla tratto fistoloso, esponendo la fascia perivescicale. L'anello di tessuto vaginale, dove l'incisione iniziale circoscritto l'apertura della fistola è lasciata intatta; quindi, la creazione di falda è fatto in tessuto sano, evitando la dissezione del tratto attuale fistoloso. Questa tecnica facilita la dissezione in piani di tessuti propri, evita bordi sanguinanti alla fistola resecato (che può richiedere folgorazione e la possibile conversione di un piccolo difetto fistola in un difetto più grande, con l'uso del elettrocauterizzazione), assicura che la chiusura della fistola è fatto con tessuto sano (flaps parete vaginale), e diminuisce il rischio di perforazione potenziale vescica. Inoltre, adeguata mobilizzazione della vescica consente una più facile realizzazione di una chiusura senza tensione.
Chiusura della fistola
Chiusura di apertura fistolosa ora è fatto. Il catetere intrafistula viene rimosso e il primo strato della riparazione sia posizionato con la chiusura della fistola con interrotto 2-0 suture acido poliglicolico posizionati in modo trasversale. Queste suture incorporano parete della vescica e il tratto fistoloso sé, a partire dal tessuto sano circa 2 a 3 mm dal margine della fistola. Inclusione del tratto fistoloso nella riparazione (e non resezione la fistola) fornisce un forte ancoraggio di sostenere il tessuto per il primo strato della riparazione. Il secondo strato della riparazione sia posizionato con interrotte 2-0 suture acido poliglicolico. Queste suture sono collocato invertire lo strato precedente imbricating fascia perivescicale e la profonda muscolatura della vescica sul primo tratto strato / fistola. Le suture devono essere applicati almeno da 3 a 5 mm dalla linea di sutura prima, senza tensioni, e ad angolo retto dalla prima linea di sutura per ridurre al minimo la sovrapposizione dei due linee di riparazione. L'integrità della riparazione è confermata riempiendo la vescica con indaco carminio.
Avanzamento e Chiusura dei Flap vaginali
Lo strato finale e la terza di chiusura è fatta con le alette parete vaginale precedentemente creati. Il ridondante, eccesso anteriore (distale) lembo vaginale viene asportato e la parte posteriore (prossimale) lembo vaginale è avanzata oltre la chiusura della fistola. Questo include il sito fistola con tessuto fresco, sano vaginale, che consente di evitare sovrapposizione delle linee di sutura. Il lembo viene fatto avanzare almeno 3 cm oltre la fistola chiusura e la parete vaginale è chiuso con una corsa, bloccaggio 2-0 poliglicolico sutura acido. Un imballaggio vaginale-antibiotico impregnato è posto per 24 ore dopo l'intervento. Il uretrale Foley e cateteri sovrapubica sono lasciati a scolare per 10 a 14 giorni. Anticolinergici sono dati per ridurre spasmi della vescica e antibiotici per via orale sono continuati fino a quando i cateteri vengono rimossi. Un cistografia è fatto prima del catetere rimozione di documentare l'integrità della riparazione. Il rapporto sessuale è evitata nei 3 mesi dopo l'intervento.
Tecniche adiuvante per interposizione di tessuti
L'interposizione di tessuto sano durante la ricostruzione è consigliato durante la riparazione di fistole che sono ricorrenti, che si trova in alto nella volta vaginale, relative al precedente radioterapia, ischemica (ostetriche), grande, associata con una chiusura difficile o dubbia, e quando vi è scarsa qualità del tessuto secondaria ad una mancanza di estrogeni o vaginite atrofica. Un lembo di peritoneo o un innesto Martius può essere utilizzato durante la riparazione di un complesso VVF tramite un approccio vaginale; sono descritte queste due tecniche seguito. Il lembo peritoneale è il metodo che preferiamo ed è ciò che abbiamo utilizzato principalmente per innesto interposizione negli ultimi 5 anni. Altre procedure includono gluteo lembi cutanei e lembi miocutanei gracile muscolari, che sono particolarmente utili per fistole postirradiation, in presenza di atrofia vaginale e quando nessun altro fonte pelle praticabile è disponibile. Ognuna di queste tecniche migliora la qualità della riparazione fornendo un ulteriore strato di tessuto sano durante la chiusura di un Fistola complessa.
Martius Graft
L'innesto Martius, o fibroadiposo lembo labiale, è costituito da tessuto adiposo ed è l'innesto preferenziale per fistole che coinvolgono il trigono, collo della vescica, e uretra. Il sangue alimentazione per l'innesto viene fornito inferiormente dai vasi labiali posteriori (fuori pudendal interna), superiormente dalla pudenda esterna, e lateralmente dalla arteria otturatore. L'apporto di sangue laterale è sacrificata durante la mobilitazione del trapianto; l'innesto può essere diviso in due suoi più superiore o inferiore più margine (basando l'afflusso di sangue sul peduncolo vascolare inferiore o superiore, rispettivamente), a seconda di dove verrà trasferita l'innesto. Dopo la chiusura della porzione vescicale della fistola, labiale retrazione sutura precedenza immesso viene rimossa dal lato in cui il lembo deve essere raccolto e Anello divaricatore riposizionato per eliminare la tensione dal labbro. Una incisione verticale è fatto sopra le grandi labbra. I confini di dissezione sono piega labiocrural lateralmente, le piccole labbra, e il muscolo bulbocavernoso medialmente e fascia Colles 'che copre il diaframma urogenitale posteriormente. Raccolta Graft è compiuta in modo laterale a mediale. Dissecting giù ai muscoli adduttori lateralmente prima di venire intorno alla larghezza del graft Martius facilita la raccolta di una spessa, segmento grassi per il posizionamento del trapianto. L'intero spessore del lembo fibroadiposo è incluso in un piccolo drenaggio Penrose e leggera trazione verso il basso è applicata per facilitare dissezione superiormente. Il principale apporto vascolare per l'innesto si trova alla base delle grandi labbra. Il segmento anteriore è bloccato e sezionato interni al sinfisi pubica. Il segmento libera dell'innesto è sezionato dalla struttura sottostante fino al posteriore, in base vascolare peduncolo. Dissezione viene eseguita dal sito della riparazione, tra la parete vaginale e il tessuto perivaginale, per creare un tunnel per trasferire l'innesto alla zona della fistola. Un emostatico viene utilizzato per trasferire la pad fibroadiposo dal sito di raccolta attraverso il tunnel alla zona vaginale. L'innesto è posto sopra la riparazione della fistola e fissato con interrotti suture assorbibili in modo privo di tensioni. Il lembo parete vaginale viene fatto avanzare sul trapianto Martius e chiuso come descritto in precedenza. Un piccolo Jackson-Pratt può essere lasciato nell'incisione labiale se il dispositivo campo non è completamente asciutto. L'incisione viene chiusa labiali e una medicazione pressione può essere applicato alla incisione cutanea labiale.
Flap peritoneale
L'uso di un lembo peritoneale durante la riparazione di un complesso VVF è una procedura semplice che non richiede la raccolta extravaginal dell'innesto come fa un lembo Martius. Questa tecnica è utilizzata principalmente in combinazione con la riparazione di un VVF-alta sdraiata. Dopo la formazione dei lembi vaginali, dissezione posteriore (prossimale) vaginale lembo è continuato nel cul-de-sac. Il grasso peritoneo e preperitoneale è identificato, isolato, e mobilitato con dissezione tagliente. I primi due strati della fistola sono chiuse come descritto sopra. A questo punto il lembo peritoneale viene fatto avanzare sulla riparazione della fistola e fissato con interrotto suture assorbibili in maniera senza tensione. Se viene effettuata una peritoneotomy il difetto può essere chiuso come il lembo viene fissata alla fascia perivescicale sulla riparazione fistola. Il lembo vaginale è quindi avanzata e chiuso come precedentemente descritto, fornendo un quarto strato di chiusura.
Fistola indotte da radiazioni
Le alterazioni patologiche che portano alla formazione di un VVF dopo la radiazione risultano pure diverse strategie quando una fistola indotta da radiazioni è riparato. Danni radiazioni porta a endoarterite obliterante e si traduce in tessuto scarsamente vascolarizzato lungo il sito fistola e il tessuto circostante. Pertanto, la guarigione spontanea di questo tipo di difetti è improbabile. VVFs indotte da radiazioni si trovano tipicamente in trigono. Questa zona della vescica è fissa e più sensibili agli effetti delle radiazioni. Riparazione primaria di una fistola indotto da radiazioni è difficile perché il tessuto circostante viene spesso fissato, facile da Slough, e nonpliable. Ampia dissezione del tratto fistoloso combinato con l'aumento cistoplastica è una scelta valida, soprattutto nella vescica che si contrae dalle radiazioni precedente. Preferiamo usare ileo per l'aumento; Tuttavia, quasi tutti i segmenti di intestino sono stati utilizzati da vari autori per aumento della vescica. Qualunque segmento è utilizzato, l'intestino dovrebbe essere non irradiati, riducendo al minimo ogni compromesso per l'apporto di sangue che potrebbe portare alla rottura linea di sutura e il fallimento della ricostruzione. Infine, inter-posizione del tessuto sano (come omento o un innesto Martius) viene eseguita tra la riparazione, eliminando la possibilità di una linea di sutura sovrapposizione e diminuendo il rischio di fistola recidiva.
RISULTATI
Complicazioni
Complicanze postoperatorie precoci comprendono infezioni vaginali, spasmi della vescica, e sanguinamento. Spasmi della vescica devono essere trattati con anticolinergici e vaginale sanguinamento è trattata con riposo a letto e l'imballaggio vaginale. Le complicanze tardive comprendono accorciamento vaginale o stenosi, lesioni ureterali non riconosciuto, e la reiterazione della fistola. Resezione eccessiva delle cause parete vaginale accorciamento vaginale o stenosi, e viene trattato con Vaginoplastica. Lesioni ureterali sono inizialmente gestite con un drenaggio nefrostomia percutanea; retrogrado pielografia e ureteroscopia dovrebbe essere evitato nel periodo postoperatorio in quanto potrebbero causare disagi della riparazione della fistola. Fistola ricorrente può essere riparato di nuovo attraverso un approccio vaginale. Questo dovrebbe essere non prima di tre mesi fatta dopo la riparazione precedente per consentire la risoluzione del post-operatorio infiammazione ed è spesso fatta in collaborazione con le misure adiuvanti quali un Martius o lembo peritoneale.
Risultati
Con un follow-up di 6 mesi a 12 anni (mediana 5 anni), il 93% dei nostri pazienti sono stati curati con questa tecnica. La maggior parte di questi pazienti (60%) aveva una precedente fallito riparazione del tratto fistoloso.
