La gestione della disfunzione erettile: diagnosi e trattamento
Introduzione
Nel 1996, il gruppo di esperti delle Guideline sulla disfunzione erettile clinica ha pubblicato la relazione sul trattamento della disfunzione erettile organica (il Rapporto 1996), una linea guida evidence-based per la diagnosi e il trattamento della disfunzione erettile (DE). Da allora, l'impotenza, più appunto definita "disfunzione erettile", ha ricevuto una crescente attenzione a causa della disponibilità di nuovi trattamenti approvati dalla Food and Drug Administration (FDA). Inoltre, la qualità complessiva della ricerca clinica ed i metodi di risultati di misurazione sono sostanzialmente migliorate. L'analisi del 1996 è stato basato principalmente sui risultati della serie clinica. Il randomizzato e controllato è diventata la norma. Una disfunzione Guideline Panel Aggiornamento erettile (pannello) è stato nominato dal comitato di American Urological Association (AUA) Practice Linee guida nel 2000 per aggiornare il documento esistente. Utilizzando un approccio basato sul consenso, il gruppo ha concluso che (1) ha informato il processo decisionale del paziente deve rimanere la norma; (2) nuove prove ha suggerito che le dichiarazioni delle linee guida sulla valutazione diagnostica devono essere modificati; (3) una sovrapposizione psicologica esiste frequentemente nei pazienti con DE; e (4) disturbi endocrini sono una considerazione importante nella eziologia della disfunzione erettile. Anche se la terapia sessuale e la diagnosi e il trattamento dei disturbi endocrini sono importanti problemi di gestione, il gruppo di esperti ha convenuto che tali questioni sono state al di là del campo di applicazione delle linee guida e sarebbe, quindi, non possono essere discusse. Obiettivo principale del gruppo è stato quello di utilizzare un approccio basato sull'evidenza per sviluppare una linea guida per le modalità di trattamento ED divenuti disponibili negli Stati Uniti dopo la pubblicazione del Rapporto 1996. Dichiarazioni linea guida del Rapporto 1996 sulla precedentemente disponibili modalità terapeutiche erano o rivisti o portati avanti invariato a seconda delle prove esistenti. Tutte le dichiarazioni linee guida sono stati classificati in base al grado di flessibilità in applicazione clinica: standard, raccomandazioni, o l'opzione, con la standardizzazione e l'opzione meno flessibile, è il più flessibile. La valutazione si basa su due caratteristiche: la conoscenza dei risultati di salute dell'intervento alternativo e preferenza per l'intervento.
· Gradi di dichiarazioni linea guida basata su livelli di flessibilità di applicazione
· grado
· Conoscenza della salute esiti degli interventi alternativi
· Preferenza per intervento
· Standard sufficientemente conosciuto per consentire decisioni significative unanimità virtuale
· Raccomandazione sufficientemente conosciuto per consentire decisioni significative
· Una maggioranza rilevante ma non unanime impegna
· Opzione non sufficientemente nota per consentire decisioni significative Sconosciuto o equivoca
Il gruppo di esperti ritiene che il paziente, con la guida del medico, deve prendere la sua decisione nella scelta del trattamento. Stime di risultato derivanti da revisione e meta-analisi delle prove forniscono medici e pazienti informazioni su base scientifica per assisterli nel prendere le appropriate decisioni di trattamento. Così, un secondo obiettivo Panel era quello di determinare se vi fossero prove sufficienti per i risultati (vantaggi e rischi) da stimare.
Definizioni
Il National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference on Impotenza (7-09 dicembre 1992) ha definito l'impotenza come "disfunzione erettile maschile, cioè l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione sufficiente per un'attività sessuale soddisfacente." ED è il termine più preciso, soprattutto in considerazione del fatto che il desiderio sessuale e la capacità di avere un orgasmo e eiaculazione potrebbe essere intatto nonostante l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione. Le raccomandazioni e le conclusioni del gruppo di esperti si sono basati sulla gestione di un paziente indice che rappresenta la presentazione più comune di questo disturbo in quanto la gestione può variare nei pazienti atipici. Il Patient Index per questo documento è definito come un uomo senza evidenza di ipogonadismo o iperprolattinemia che sviluppa, dopo un periodo di ben consolidata della normale funzione erettile, disfunzione erettile, che è principalmente di natura organica. Questa definizione è una versione leggermente modificata della definizione utilizzata per sviluppare la relazione 1996.
Metodologia
Il compito del gruppo è stato quello di preparare una linea guida sulle terapie per la DE che si sono resi disponibili dopo la pubblicazione del Rapporto 1996 e rivedere quelle parti che richiedono l'aggiornamento in modo che i pazienti ei medici potrebbero partecipare ad un, informato processo decisionale su base scientifica. Oltre a ED, il gruppo di esperti scientifici ha scelto di affrontare tre argomenti importanti per l'erezione, la malattia di Peyronie, priapismo, e l'eiaculazione precoce. Linee guida per priapismo ed eiaculazione precoce sono attualmente disponibili. Nel 2000, MEDLINE® ricerche di riferimenti in lingua inglese su soggetti umani sono stati avviati per ciascuno dei quattro temi. Strategie di ricerca variavano da molto generale molto specifico. Citazioni individuati attraverso successive ricerche mirate, come quelle specificamente incentrato sui singoli trattamenti, e attraverso i suggerimenti dei membri del pannello sono stati aggiunti al database. La porzione ED delle ricerche attraversato gli anni dal 1994, quando la ricerca finale letteratura per la relazione del 1996 è stato completato, a febbraio 2004. Il gruppo ha continuato a scrutare i riferimenti fondamentali che sono stati identificati fino al processo di peer-review. Presidenti Pannello recensione ogni citazione e abstract. Documenti che hanno presentato i dati esiti derivanti dalla valutazione delle terapie ED stati vagliato dalle altre pubblicazioni. Nuove prove erano sufficienti per aggiornare le raccomandazioni per molti dei trattamenti analizzati nella relazione 1996 sulla ED. Il piano iniziale era quello di condurre una revisione completa, l'estrazione dei dati, e meta-analisi degli agenti orali approvati dalla FDA e alprostadil supposte intra-uretrale. A causa delle limitazioni di dati, diversi tipi di analisi sono state effettuate per le altre modalità di trattamento. I dati provenienti da 112 articoli selezionati dai presidenti sono stati estratti e registrati su un modulo di estrazione dei dati. Il gruppo di esperti ha stabilito che anche se ci sono stati molti outcome diversi utilizzati negli studi, solo un numero limitato sarebbe considerato adeguato per questa recensione: l'International Index of Erectile Function (IIEF) (inclusa la funzione erettile e la soddisfazione il rapporto domini e domande 3 e 4 individualmente) (Appendice 1-a; 3,4) e le misure specifiche "capacità di avere rapporti sessuali", "ritorno alla normalità", e il grado di erezione 4 o 5 (su una scala di cinque punti). I dati estratti sono stati inseriti in un database, e le tabelle prove sono stati generati e riesaminati dal gruppo di esperti scientifici. Ventisette carte sono state respinte per mancanza di dati rilevanti o di qualità insufficiente. Degli articoli accettati, nove hanno riportato i risultati di due o più prove che sono stati estratti da studi separati. Una dettagliata meta-analisi dei risultati dello studio è stato tentato. Le difficoltà sono state incontrate nello sviluppo di stime di risultato per tutte le terapie a causa di incongruenze di studio in misure di selezione e di outcome dei pazienti, la mancanza di dati sufficienti, e la comunicazione dei risultati adjusted. Dati questi problemi con i dati, il gruppo di esperti ha infine deciso che il meta-analisi era inadeguato. Il gruppo di esperti effettuato verifiche mirate e analisi delle terapie chirurgiche, dispositivi impiantabili e chirurgia vascolare. Ogni argomento è stato assegnato a un membro del pannello per la revisione e lo sviluppo di tabelle prove o rapporti. La revisione dei dispositivi impiantabili è stato limitato alla questione dei tassi di fallimento / sostituzione meccanici. La revisione della terapia chirurgica vascolare arteriosa focalizzata su un paziente indice che differiva dal Patient Index standard definito per altri trattamenti. Una revisione speciale delle terapie a base di erbe è stata effettuata in seguito al processo di guida poiché alcune citazioni sulle terapie a base di erbe sono stati inizialmente estratti. La ricerca di terapie a base di erbe incluso riviste di lingua non inglese con abstract in lingua inglese. Tra gli articoli sulle terapie a base di erbe che sono stati identificati, solo tre sono stati studi randomizzati controllati che utilizzano criteri di esito oggettivi. Le sezioni su dispositivi costrizione vuoto e intracavernosa iniezione di droga vasoattivi non sono stati aggiornati come è stata trovata alcuna nuova prova che una significativa incidenza delle raccomandazioni per questi trattamenti. Il gruppo ha inoltre deciso di non rivedere i dati sul testosterone come era al di là della portata della linea guida, e apomorfina, che non è stato approvato per l'uso negli Stati Uniti. Come nella relazione 1996, il gruppo di esperti scientifici ha generato dichiarazioni linee guida basate sulla forza delle prove e la quantità prevista di variazioni nelle preferenze dei pazienti per i trattamenti. In alcuni casi, le dichiarazioni linee guida sono stati sostenuti esclusivamente dalla perizia del panel e sono designati come tali nel testo. Il gruppo ha inoltre delineato suggerimenti per le future priorità di ricerca clinica. Questo orientamento è stato redatto, esaminato dal gruppo e da 80 valutatori esperti, e, infine, approvato dal Comitato Guida pratica e il Consiglio di Amministrazione della AUA.
La valutazione diagnostica di disfunzione erettile
Il gruppo di esperti ha convenuto all'unanimità che l'attuale aggiornamento dovrebbe riflettere le attuali pratiche nella valutazione diagnostica di un nuovo paziente con DE. Come nella relazione del 1996, il dibattito si basa unicamente su parere Panel e viene gestito in modo simile qui. Il gruppo di esperti non ha effettuato una revisione sistematica rigorosa della letteratura; pertanto, la seguente discussione non è destinato ad essere tutto compreso o limitazione per quanto riguarda la valutazione dei singoli pazienti. La valutazione iniziale tipico di un uomo che si lamentava di ED è condotta in prima persona e comprende storie sessuali, medici e psicosociali, nonché prove di laboratorio abbastanza approfondita per identificare condizioni di comorbidità che possono predisporre il paziente a ED e che possono controindicare alcune terapie. Storia può rivelare cause o comorbidità come le malattie cardiovascolari (tra cui l'ipertensione, l'aterosclerosi, o iperlipidemia), diabete mellito, la depressione, e l'alcolismo. Disfunzioni correlate, come l'eiaculazione precoce, aumento del tempo di latenza associata con l'età, e problemi di relazione psicosessuali possono anche essere scoperti. La cosa più importante, una storia può rivelare particolari controindicazioni per la terapia farmacologica. Altri fattori di rischio sono il fumo, pelvico, perineale, o un trauma del pene o interventi chirurgici, malattie neurologiche, endocrinopatia, l'obesità, la radioterapia pelvica, malattia di Peyronie, e la prescrizione o l'uso di droghe ricreative. Altri elementi critici sono alterazioni del desiderio sessuale, l'eiaculazione e l'orgasmo, la presenza di dolore genitale, e stile di vita, come l'orientamento sessuale, la presenza del coniuge o del partner, e la qualità del rapporto con il partner. Infine, una storia di funzione sessuale del partner può essere utile. L'attenzione è data alla definizione del problema, distinguendo chiaramente ED da denunce di eiaculazione e / o l'orgasmo, e che istituisce la cronologia e la gravità dei sintomi. Una valutazione di pazienti / partner ha bisogno e le aspettative della terapia è altrettanto importante. Un esame fisico focalizzato valutare l'addome, pene, testicoli, caratteri sessuali secondari e legumi arti inferiori è di solito eseguita. Pazienti stabilita con una nuova denuncia di DE in genere non vengono riesaminati. Secondo la AUA Prostate-Specific Antigen (PSA) Politica Best Practice sulla diagnosi precoce del tumore alla prostata, sia l'esame rettale digitale della misura PSA prostata e il siero dovrebbe essere offerto ogni anno in tutti gli uomini over 40 con un'aspettativa di vita di oltre 10 misura l'antigene prostata-specifico anni.5 e esame rettale possono assumere un significato ulteriore se si considera l'uso di testosterone nella gestione delle disfunzioni sessuali maschili. Ulteriori test, come ad esempio la misurazione del livello di testosterone, vascolare e / o valutazione neurologica, e il monitoraggio delle erezioni notturne, può essere indicato in pazienti selezionati.
Gestione iniziale e discussione di opzioni di trattamento con i pazienti
Terapie consigliati e informazioni paziente
Standard: La gestione della disfunzione erettile inizia con l'identificazione di comorbidità organici e disfunzioni psicosessuali; entrambi dovrebbero essere adeguatamente trattati o la loro cura triage. Le terapie attualmente disponibili che dovrebbero essere considerati per il trattamento della disfunzione erettile sono i seguenti: fosfodiesterasi di tipo 5 Â orale [PDE5 inibitori], alprostadil intra-uretrale, intracavernosa iniezione di droga vasoattivi, dispositivi di costrizione a vuoto, e di protesi peniena. Queste opzioni di trattamento appropriate devono essere applicate in modo graduale con crescente invasività e rischio equilibrato contro la probabilità di efficacia. Interventi medici attualmente impiegate per la gestione della DE sono terapie orali che hanno come target il pene attraverso fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) inibizione e terapie intrapenile (supposte intra-uretrali e iniezioni endovenose). Il dispositivo costrizione vuoto è un dispositivo meccanico non invasivo. Terapie chirurgiche comprendono l'impianto di protesi e ambulatori vascolari. La terapia psicosessuale può essere utile in combinazione sia con terapia medica e chirurgica per gli uomini con disfunzione erettile. Per alcuni pazienti, breve istruzione, supporto e rassicurazione può essere sufficiente per ripristinare la funzione sessuale e per gli altri, di riferimento per la consulenza più specializzata ed intensiva può essere la terapia endocrina necessaria per ipogonadismo, iperprolattinemia, e disturbi della tiroide è un intervento appropriato per i pazienti con un endocrinopatia preciso. La letteratura sulla gestione di DE in pazienti con eziologia psicosessuale o endocrinopatie, però, non è stato esaminato dal gruppo di esperti e non sarà rivisto in questa linea guida. Queste linee guida, salvo dove diversamente specificato, è diretta alla gestione del paziente indice definito in precedenza nel documento.
Standard: Il paziente e, quando possibile, il suo partner deve essere informato delle opzioni di trattamento rilevanti e dei loro rischi e benefici connessi. La scelta del trattamento deve essere fatta congiuntamente dal medico, paziente, e il partner, quando possibile, prendendo in considerazione le preferenze del paziente e le aspettative e l'esperienza e il giudizio del medico.
Disfunzione erettile e comorbidità
Modifica Fattori di rischio per la disfunzione erettile
Funzione erettile è il risultato di una complessa interazione tra vascolare, neurologico, ormonale, e fattori psicologici. Il raggiungimento e il mantenimento di un'erezione ferma richiede buon afflusso di sangue arterioso, nonché la riduzione efficiente del deflusso venoso. I fattori di rischio e processi di malattia che influenzano la funzione dei sistemi arteriosi o venosi sarebbero pertanto dovrebbe avere un impatto negativo sulla funzione erettile. Poiché il rischio di sviluppare ED aumenta in presenza di diabete, malattie cardiache e ipertensione, è logico concludere che la gestione ottimale di queste malattie può prevenire lo sviluppo di ED. È anche logico supporre che modifiche dello stile di vita per migliorare la funzione vascolare, come evitare di fumare, mantenere il peso corporeo ideale e di impegnarsi in un regolare esercizio fisico può né prevenire o invertire eD, tuttavia, solo i dati minimi esiste oggi a sostegno di questa supposizioni.
Gestire la disfunzione erettile in presenza di malattia cardiovascolare
Le malattie cardiovascolari e ED possano condividere un'eziologia comune quando la disfunzione endoteliale e aterosclerosi interessare entrambe le arterie coronarie e pene vasculature.12 conseguenza, i pazienti con disfunzione erettile hanno spesso concomitante malattia cardiovascolare trattamento della DE in pazienti con malattia cardiovascolare è complicato da un piccolo aumento in il rischio di infarto miocardico (MI) correlato all'attività sessuale in questi pazienti indipendenti del metodo di trattamento. L'attività sessuale aumenta i livelli di sforzo fisico a 3 a 4 METS (1 MET è la quantità di energia utilizzata allo stato di riposo associato con consumo di ossigeno di circa 3,5 ml / kg / min), e l'attivazione simpatica durante l'attività sessuale può aumentare la pressione sanguigna e del cuore votare più di altri tipi di exercise. Insieme, questi fattori si traducono in un 2,5 volte (95% CI, 1,7-3,7) maggiore rischio relativo di infarto miocardico non fatale dopo l'attività sessuale in uomini sani che durante le attività noncoital e 2,9 volte (95% CI, 1,3-6,5) rischio maggiore negli uomini con una storia di MI. Anche con questo effetto, però, il rischio assoluto di MI durante e per 2 ore dopo l'attività sessuale è estremamente basso - solo 20 possibilità per milione all'ora in pazienti post-MI e ancora meno negli uomini senza una storia di MI. Il principale i fattori di rischio connessi alle malattie cardiovascolari sono l'età, l'ipertensione, il diabete mellito, l'obesità, il fumo, la dislipidemia, e stile di vita sedentario. I pazienti con tre o più di questi factori rischio sono considerati ad aumentato rischio di MI durante l'attività sessuale. Linee guida per la gestione ED in pazienti con malattia cardiovascolare sviluppato dalla Princeton Consensus Panel14 raccomandano ai pazienti di assegnare uno dei tre livelli di rischio (alto, intermedio e basso) in base ai loro fattori di rischio cardiovascolare. I pazienti ad alto rischio sono definiti come quelli con angina instabile o refrattaria; ipertensione non controllata; insufficienza cardiaca congestizia (CHF; classe New York Heart Association III, IV); MI o un incidente cardiovascolare nelle 2 settimane precedenti; aritmie ad alto rischio; ostruttiva ipertrofica e altre cardiomiopatie; o moderata-grave malattia valvolare. Il documento afferma che i pazienti ad alto rischio non devono ricevere un trattamento per la disfunzione sessuale fino alla loro condizione cardiaca è stabilizzata. I pazienti a basso rischio possono essere considerati per tutte le terapie di prima linea. La maggior parte dei pazienti trattati per la DE sono nella categoria a basso rischio definiti come coloro che hanno asintomatica malattia coronarica e meno di tre fattori di rischio per malattia coronarica (esclusa genere); controllato l'ipertensione; mite, angina stabile; una rivascolarizzazione coronarica di successo; semplice passato MI; malattia valvolare lieve; o CHF (disfunzione ventricolare sinistra e / o di classe NYHA I). I pazienti il cui rischio è indeterminato dovrebbero essere sottoposti ad un'ulteriore valutazione da parte di un cardiologo prima di ricevere terapie per la disfunzione sessuale.
Dichiarazioni Trattamento Guideline
Le terapie non chirurgiche per la DE considerati per la revisione da parte del gruppo di esperti scientifici sono gli inibitori della PDE5, sildenafil, tadalafil e vardenafil; Alprostadil intra-uretrale supposte; iniezione intracavernosa con alprostadil, papaverina, o fentolamina o combinazioni; Dispositivi di costrizione a vuoto; trazodone; e le terapie a base di erbe, tra cui yohimbina. Le seguenti dichiarazioni linea guida sono specifiche per le terapie non chirurgiche.
Fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5)
Standard: orale della fosfodiesterasi di tipo 5 inibitori, se non controindicato, dovrebbe essere offerta come prima linea di terapia per la disfunzione erettile. Sildenafil, tadalafil e vardenafil Avanafil,sono potenti, reversibili, inibitori competitivi della PDE5. In questo momento, non ci sono prove sufficienti per sostenere la superiorità di un agente sulle altre. Mentre un confronto degli effetti collaterali e di efficacia degli inibitori PDE5 sarebbe molto utile per i medici e pazienti, tale confronto non può essere fatto con i dati attualmente disponibili. Al momento della ricerca finale della letteratura, studi di confronto diretto questi farmaci non erano stati pubblicati. I tentativi di sviluppare una tabella di risultati comparativi sulla base di meta-analisi ha anche fallito per due motivi. In primo luogo, studi che hanno valutato il vardenafil e tadalafil esclusi i soggetti che non hanno risposto al sildenafil. Questa differenza specifica studi clinici sildenafil fatto paragoni non validi. In secondo luogo, perché molti degli studi individuati attraverso la ricerca della letteratura originale usato modelli matematici per compensare la variabilità del paziente in età, razza, abitudine al fumo, e la funzione di base, ad esempio, potrebbero non essere utilizzati questi dati per meta-analisi valida. Anche se gli autori di precedentemente pubblicato reviews basata sull'evidenza hanno ottenuto i dati grezzi direttamente dai ricercatori dello studio a fini meta-analisi, il gruppo di esperti ritiene che, anche se sono stati ottenuti i dati grezzi, i confronti utili ancora potrebbero non essere effettuati a causa delle popolazioni di pazienti incomparabili. Esistono differenze nei profili farmacocinetici di eventi avversi e. Sildenafil e vardenafil hanno profili farmacocinetici molto simili, con un tempo per raggiungere livelli sierici massimi (Tmax) di circa 1 ora e una emivita sierica di circa 4 ore. Al contrario, tadalafil ha un Tmax di circa 2 ore e una emivita di circa 18 ore. Tutti e tre i farmaci sono metabolizzati dal fegato in modo che il dosaggio deve essere aggiustato nei pazienti con funzionalità epatica alterata a causa di malattie o farmaci, in particolare quelli che incidono citocromo P450. I profili effetti collaterali dei tre farmaci sono molto simili. Tutti e tre i farmaci hanno effetti collaterali dovuti a vasodilatazione periferica, come rossore al viso, congestione nasale, mal di testa, e dispepsia. Sia sildenafil e vardenafil, ma non tadalafil, hanno qualche cross-reattività con PDE6 e quindi possono produrre effetti collaterali visivi. Tadalafil espone alcuni cross-reattività con PDE11, ma non ci sono effetti collaterali noti a causa dell'inibizione PDE11 in questo momento. Il mal di schiena è stato riportato in un numero limitato di pazienti, in particolare quelli che prendono tadalafil, e la fisiopatologia di questo effetto avverso non è nota. Una proroga lieve dell'intervallo QT è stato osservato con vardenafil. L'etichettatura dei prodotti approvati dalla FDA per il vardenafil raccomanda cautela nel prescrivere vardenafil nei pazienti con una storia nota di prolungamento del QT o in pazienti che sono agenti che prolungano l'intervallo QT ricevendo. La gestione degli uomini con disfunzione erettile è spesso complicata dall'uso concomitante di sintomi del tratto urinario antiipertensiva e / o inferiore (LUTS) farmacologiche. Gli studi che indagano l'epidemiologia di e fattori di rischio per la disfunzione erettile sono chiaramente identificati ipertensione come un rischio per la disfunzione erettile e hanno recentemente suggerito una relazione statistica tra DE e LUTS, indipendentemente dall’età. Quando si considerano gli inibitori della PDE5 per la gestione di ED, i medici devono essere consapevoli del fatto che anche i volontari sani possono avvertire lievi vasodilatazione sistemica transitoria; questo effetto può essere aggravata da terapie alfa-bloccanti. Tutti e tre i farmaci interagiscono in una certa misura con alfa bloccanti, una classe di farmaci utilizzati principalmente per il trattamento di LUTS negli uomini e, meno frequentemente, per l'ipertensione. Tutti i dosaggi di vardenafil e tadalafil e sildenafil a 50mg e 100 mg di dosi devono essere somministrate con cautela nei pazienti che assumono farmaci alfa bloccanti (vedi relativo PI di per i dettagli).
Standard: fosfodiesterasi di tipo 5 inibitori sono controindicati nei pazienti che assumono nitrati organici. Sulla base revisione della Food and Drug Administration
Inibitori della PDE5 potenziare gli effetti ipotensivi dei nitrati e nitriti organici, come il nitrito di amile, e quindi il loro uso concomitante è controindicato. Nitrati comunemente prescritti sono elencate nell'appendice 1-B. In un ambiente emergenti (ad esempio, per la presunta MI o ischemia), soprattutto quando i medici non hanno familiarità con la storia di droga di un paziente, attento interrogatorio può essere di aiuto per evitare queste combinazioni. Anche se un intervallo di tempo di sicurezza tra l'uso di nitrati e inibitori della PDE5 non è stata determinata in via definitiva, un intervallo di tempo suggerito per la somministrazione di nitrato durante un'emergenza medica (sotto stretto controllo medico e il monitoraggio del paziente) nei pazienti che hanno ricevuto sildenafil è 24 hours e per tadalafil è di 48 hours. Un intervallo di tempo suggerito non è stato pubblicato per vardenafil, ma cambiamenti di pressione sanguigna e della frequenza cardiaca aggiuntivi non sono stati rilevati quando il vardenafil è stato somministrato 24 ore prima della somministrazione di nitrato.
Raccomandazione: Il monitoraggio dei pazienti in trattamento continuo della fosfodiesterasi di tipo 5 terapia con inibitori dovrebbe includere una periodica follow-up di efficacia, gli effetti collaterali, e ogni modifica significativa dello stato di salute tra cui farmaci. Lo stato e l'uso di farmaci medico cambio di un paziente nel corso del tempo. Pertanto, è importante follow-up con ogni paziente per accertare se il farmaco sia valido e che la loro salute cardiovascolare non è cambiata significativamente. In genere, questo è fatto al momento del rinnovo di prescrizione.
Raccomandazione: Prima di procedere ad altre terapie, pazienti che hanno riportato il fallimento della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) terapia con inibitori dovrebbero essere valutate per determinare se il processo di inibizione della PDE5 era adeguata.
Terapia con inibitori PDE5 non è efficace in tutti i pazienti ED. Tuttavia, la mancata risposta può essere dovuta a uno o più fattori potenzialmente modificabili, quali anomalie ormonali, interazioni alimentari e farmacologiche, orario e frequenza del dosaggio, mancanza di un'adeguata stimolazione sessuale, uso di alcol, e il rapporto del paziente con il suo partner. Dopo rieducazione e la consulenza, che include informazioni su pazienti e partner di aspettative, la somministrazione adeguata di droga, e la titolazione di dosaggio massima, la prova ha dimostrato che la terapia di sildenafil diventa di successo in alcuni uomini che non erano in precedenza responders.
Raccomandazione: I pazienti che hanno fallito una prova con fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) terapia con inibitori dovrebbero essere informati dei benefici e dei rischi di altre terapie, compreso l'uso di un inibitore della PDE5 diverso, alprostadil supposte intra-uretrali, iniezione di droga intracavernosa, costrizione vuoto dispositivi e protesi peniene. Una volta che uno studio adeguato è stato completato con un farmaco e tutti i fattori di rischio modificabili sono stati affrontati, il paziente può essere trattato con un inibitore della PDE5 diverso o procedere con altre terapie, più invasive per la DE. Attualmente, non ci sono dati sufficienti per consigliare i pazienti sulla probabilità di successo con un inibitore della PDE5 diversa se non sono riusciti un processo "adeguata" con un farmaco. Eppure, ci sono dati che supportino la possibilità molto realistica che le terapie più invasive avrà successo.
Supposte Alprostadil intra-uretrali
Standard: La dose iniziale di prova di alprostadil supposte intra-uretrale deve essere somministrato sotto controllo medico a causa del rischio di sincope. [Sulla base revisione della etichettatura dei prodotti Food and Drug Administration ha approvato e Panel consenso.]
Alprostadil, un vasodilatatore sintetica identico a PGE1, è stata formulata per la consegna transuretrale come supposta per il trattamento della disfunzione erettile. Nonostante il significativamente maggiore efficacia di alprostadil supposte intra-uretrali nel produrre erezioni rispetto al placebo in studi randomizzati controllati, il loro utilizzo ha prodotto risultati meno performanti studies. postmarketing Perché ipotensione è stato riscontrato in circa il 3% del pazienti dopo la prima dose, si raccomanda che la prima dose sia somministrata con la supervisione di un operatore sanitario. L'efficacia di supposte alprostadil in combinazione con altre modalità di trattamento di recente è stato valutato. Gli studi che valutano la combinazione di supposte alprostadil con inibitori o un dispositivo pene costrizione o PDE5 orale hanno mostrato una maggiore efficacia nel alprostadil alone. Anche se non è così efficace, alprostadil supposte intra-uretrale sono una opzione di trattamento meno invasivo rispetto ad iniezione del pene e possono essere considerato per pazienti selezionati, come uomini che non sono o candidati o hanno fallito la terapia con inibitori orali della PDE5. La combinazione di supposte alprostadil intra-uretrali con altre terapie farmacologiche o un dispositivo di costrizione del pene mantiene qualche promessa, ma ulteriori studi sono necessari per valutare il dosaggio, l'efficacia e la sicurezza.
Terapia iniezione intracavernosa Vasoactive Drug
La terapia iniezione intracavernosa è il trattamento non chirurgico più efficace per la disfunzione erettile; tuttavia, è invasivo e ha il più alto potenziale di priapismo tra trattamenti ED. Alprostadil (PGE1), papaverina e fentolamina sono i farmaci vasoattivi più utilizzati per la terapia iniettiva. Come monoterapia, alprostadil è il più popolare agente vasoattivo; Tuttavia, la terapia di combinazione con altri farmaci vasoattivi (bimix e Trimix) possono sia aumentare l'efficacia o ridurre gli effetti collaterali. Il vantaggio di monoterapia sia con papaverina o alprostadil è che sono facilmente disponibili presso maggior parte delle farmacie, mentre bimix e trimix sono disponibili solo in farmacia che offrono servizi di capitalizzazione. Preferenza Medico guida la scelta iniziale della terapia. Scelta finale si basa sull'efficacia, gli effetti collaterali, e il costo. Poiché il gruppo di esperti ritiene che il nuovo corpo di evidenze sull'efficacia e la sicurezza della terapia intracavernosa non cambierebbe sostanzialmente le stime finali della relazione del 1996, la letteratura su questo tema non è stato rivisto. La co-somministrazione di inibitori della PDE5 orali e la terapia di iniezione intracavernosa non è stato adeguatamente valutato in questo momento.
Standard: La dose iniziale di prova di terapia iniettiva intracavernosa deve essere somministrata sotto controllo medico. Un operatore sanitario dovrebbe essere presente per istruire i pazienti sulla corretta tecnica di somministrazione del farmaco intracavernosa, per determinare una dose efficace, e per monitorare i pazienti per gli effetti collaterali, in particolare erezione prolungata. Formazione del paziente è particolarmente importante per minimizzare frustrazione e per diminuire la probabilità di effetti collaterali indesiderati. Formazione efficace e periodici follow-up probabilmente diminuire il verificarsi di iniezione improprio e fallimento del trattamento. Se del caso, il paziente deve essere in grado di regolare entro limiti specifici la dose totale di farmaco iniettato per corrispondere alla situazione specifica per cui viene utilizzato. Terapia iniettiva farmaci vasoattivi non deve essere utilizzato più di una volta in un periodo di 24 ore.
Standard: I medici che prescrivono la terapia iniettiva intracavernosa deve (1) informare i pazienti della possibilità del verificarsi di erezioni prolungate, (2) hanno un piano per il trattamento urgente delle erezioni prolungate e (3) informare il paziente del piano.
Modalità trattamento con dati limitati
Trazodone
Raccomandazione: L'uso di trazodone nel trattamento della disfunzione erettile non è raccomandato. Trazodone cloridrato è un agente antidepressivo orale con ansiolitici e sedativi / ipnotici effetti. Il meccanismo con cui trazodone esercita il suo effetto sulla funzione erettile può essere correlata al suo antagonismo dei recettori alfa2-adrenergici. In vascolare del pene e della muscolatura liscia corporali, ciò può rilassare i tessuti e migliorare il flusso arterioso, producendo un erection, risultati di un numero limitato di randomizzati, controllati con placebo, gli studi clinici di trazodone valutare la sua efficacia e sicurezza nel trattamento della disfunzione erettile hanno stato pubblicato. Sebbene trazodone sembrava avere una maggiore efficacia rispetto al placebo in alcuni studi, le differenze di risultati aggregati non erano statisticamente significant.36
Testosterone
Raccomandazione: Testosterone terapia non è indicato per il trattamento della disfunzione erettile nel paziente con un normale livello di testosterone sierico. Le misure di outcome utilizzate negli studi fino ad oggi non sono sufficienti per valutare l'efficacia di testosterone nel trattamento della disfunzione erettile negli uomini che hanno siero normale di testosterone levels.
yohimbine
Raccomandazione: Yohimbine non è raccomandato per il trattamento della disfunzione erettile. Yohimbina è un alcaloide indolo con una somiglianza chimica reserpina. E 'stato spesso prescritto come trattamento orale per ED prima dell'avvento degli inibitori PDE5. Tra le sue proprietà è una inibizione selettiva dei recettori alfa2-adrenergici. Negli esseri umani, la yohimbina può causare aumenti della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, aumento della attività motoria, irritabilità, e tremor. Il farmaco è stato clausola di salvaguardia dalla FDA nel 1976, scavalcando studi controllati per dimostrare l'efficacia nel trattamento della disfunzione erettile. Anche se aumenta yohimbina motivazione sessuale nei ratti, 39 questo effetto libido potenziata non è stato confermato nell'uomo. C'è stato solo un piccolo study40 pubblicato fino ad oggi che ha utilizzato misure di outcome di efficacia accettabili; quindi, le conclusioni circa l'efficacia e la sicurezza non possono essere fatte.
Altre terapie a base di erbe
Raccomandazione: Herbal terapie non sono raccomandati per il trattamento della disfunzione erettile. Nonostante il fatto che le terapie a base di erbe sono ampiamente utilizzati in tutto il mondo per il trattamento della DE, i meccanismi d'azione, efficacia, e la sicurezza di questi agenti non sono stati documentati in ripetute, studi clinici randomizzati con monitoraggio dei dati indipendente. La revisione della letteratura delle terapie a base di erbe, esclusi yohimbina, ha trovato tre studi randomizzati e controllati. In uno solo di questi studi ha fatto risultati mostrano benefici che hanno raggiunto la significatività statistica. I risultati di questo trial controllato un piccolo randomizzato hanno suggerito che coreano ginseng rosso può essere un trattamento efficace per la disfunzione erettile. L'efficacia clinica di coreano ginseng rosso resta da convalidato da studi più ampi. Sulla base di questa insufficienza di dati, il gruppo di esperti non può fare raccomandazioni per l'uso di terapie a base di erbe. La mancanza di regolamentazione per la produzione e distribuzione di terapie a base di erbe ha permesso disparità nelle materie prime utilizzate, in variazioni nelle procedure di produzione, e in scarsa individuazione dell'agente potenzialmente attiva. Potenza e qualità dei prodotti sia all'interno che tra i marchi sono inconsistent.43 Inoltre, uno studio ha trovato la contaminazione deliberata di alcuni prodotti a base di erbe con livelli terapeutici di PDE5 inhibitors44 (US Food and Drug Administration: www.fda.gov/bbs/topics/Answers/ 2003 / ANS01235.html).
Terapie topiche
Sono state esplorate percorsi alternativi di somministrazione di farmaci vasoattivi per il trattamento della DE che sono meno minaccioso di terapia iniettiva. Gli agenti che sono approvati dalla FDA per altre indicazioni o altre vie di somministrazione, compresi alprostadil, nitrati organici, minoxidil, papaverina, e yohimbina, sono stati testati con la somministrazione topica al glande o pene. Anche se queste terapie non sono attualmente approvati dalla FDA, che possono essere disponibili in farmacia compounding. Una ricerca specifica letteratura non è stato condotto su questo argomento a causa della mancanza sia approvazione della FDA e diffusa applicazione. Sulla base degli studi limitati disponibili ed esperto di consenso, non sembra essere significativa efficacia di là di quello osservato con la somministrazione intrauretrale di alprostadil.
terapie chirurgiche
Protesi peniena Impianto
Standard: Il paziente si considera l'impianto di protesi e, quando possibile, il suo partner deve essere informata di quanto segue: tipi di protesi disponibili; possibilità e le conseguenze di infezioni e di erosione, guasto meccanico, e la conseguente reintervento; differenze rispetto al normale flaccido e pene eretto, compresi accorciamento del pene; e potenziale di riduzione dell'efficacia delle altre terapie se il dispositivo viene successivamente rimosso. Protesi peniene possono essere suddivisi in due tipi generali: malleabili o noninflatable e gonfiabili. Dispositivi Noninflatable sono anche comunemente noti come protesi asta semirigide. La tavola rotonda sul pene impianto protesico è stato limitato a gonfiabile protesi peniene, perché le recenti modifiche al progetto hanno migliorato affidabilità meccanica. Protesi peniene gonfiabili fornire al destinatario più vicino alla flaccidità normale e l'erezione, ma oltre a guasti meccanici, che sono associati a complicanze quali cilindrata della pompa e auto-inflazione. Sebbene modifiche progettuali hanno abbassato il tasso di guasto meccanico 5 anni di protesi gonfiabili alla gamma del 6% al 16% a seconda del tipo di dispositivo, informazioni limitate circa il tasso di fallimento superiore a 5 anni è disponibile. L'infezione è una complicanza devastante di qualsiasi chirurgia protesica. Attualmente disponibili protesi gonfiabili sono stati modificati nel tentativo di ridurre il rischio di infezione. Un dispositivo disponibile ha un rivestimento antibiotico consiste di rifampicina e minociclina (American Medical Systems, Minnetonka, MN) e l'altro ha un rivestimento idrofilo (Mentor Corporation, Santa Barbara, CA). A studio45 sponsorizzati dall'industria recentemente pubblicato dimostra una riduzione statisticamente significativa del tasso di infezione per mezzo del dispositivo antibiotico rivestita dal 1,61% al 0,68% a 180 giorni. Uno studio simile è stato pubblicato valutare l'efficacia di un dispositivo idrofila rivestita che è immerso in un antibiotico pre-operatorio. A 1 anno di follow-up, il tasso di infezione per la protesi non è stato rivestito 2,07% rispetto al 1,06% dello stesso protesi con coating.46 idrofilo Ulteriori dati sono necessari per confermare questi risultati iniziali. Un'altra modifica di disegno recentemente introdotto dal Mentor Corporation è stata l'aggiunta di una valvola di blocco per impedire autoinflation. Uno studio che confronta il verificarsi di autoinflation in 160 uomini impiantati con la modificata Mentor Alpha-1 protesi con questo in 339 controlli storici impiantati con il Mentor Alpha-1 protesi senza valvola di blocco ha trovato tassi di 1,3% e l'11%, respectively. Protesi peniene Noninflatable rimangono alternative legittimi ai dispositivi gonfiabili con i vantaggi di costo inferiore, maggiore affidabilità meccanica nonostante i miglioramenti di progettazione dei dispositivi gonfiabili, e facilità d'uso da parte del paziente. L'educazione del paziente sulle tecniche di carico e scarico non è necessaria. La revisione preliminare della letteratura è emerso che soltanto la prova su tassi di fallimento per gommoni potrebbe aver dato l'evoluzione delle previsioni di risultato o raccomandazioni del Rapporto 1996. Quindi, questi erano gli unici risultati che sono stati rivisti e aggiornati dal gruppo di esperti. Tuttavia, su un esame più dettagliato dei relativi articoli, il gruppo ha deciso di riaffermare il contenuto della linea guida 1996. Il gruppo sottolinea, però, che è importante per il paziente a capire che l'impianto protesi probabilmente ridurrà l'efficacia delle terapie successive che dovrebbe essere necessaria. Domande spesso sorgono in merito alla sicurezza di eseguire la risonanza magnetica (MRI) in pazienti con protesi peniena. MRI può essere utilizzato per valutare lo stato di una protesi peniena o può essere eseguita per altre indicazioni in un paziente che ha una prosthesis pene. MRI è controindicato nei pazienti con un impianto ferromagnetico a causa dei rischi connessi con il movimento, dislocazione, induzione di corrente elettrica, riscaldamento eccessivo e / o artefatti interpretazioni errate. Uno studio ex vivo MRI di nove diversi tipi di protesi peniene scoperto che solo il dispositivo OmniPhase (Dacomed, Minneapolis, MN) ha avuto il movimento / deformazione in una risonanza magnetica ad un'intensità di campo di 1.5 Tesla. Nessun movimento / deviazioni sono state rilevate con i 3 pezzi dispositivi gonfiabili, e la risonanza magnetica è stato utilizzato in modo sicuro in questo paziente population.49 La protesi OmniPhase non è più commercializzato. Analogamente, la protesi Duraphase, precedentemente prodotto da Endocare, non è compatibile con MRI. Attualmente negli Stati Uniti, tuttavia, nessun produttore produce protesi del pene che hanno controindicazioni MRI.
Standard: chirurgia protesica non deve essere eseguita in presenza di sistemica, cutanea, o infezione del tratto urinario. La preparazione preoperatoria del destinatario dell'impianto è diretta principalmente a ridurre il rischio di infezione. Il destinatario deve essere privo di infezioni delle vie urinarie, e lui dovrebbe avere infezioni in altre parti del corpo che potrebbe causare semina batterica durante la fase di guarigione. Non ci dovrebbe essere dermatiti, ferite o altre lesioni cutanee nella zona operativa. Mentre un migliore controllo del diabete mellito può ridurre il rischio di infezione, letteratura non dimostra un benefit coerente.
Standard: Antibiotici che forniscono copertura Gram-negativi e Gram-positivi devono essere somministrati prima dell'intervento.
Sulla base di studi con altre procedure chirurgiche e dispositivi impiantabili, antibiotici ad ampio spettro che forniscono copertura sia Gram-negativi e Gram-positivi vengono somministrati come profilassi per promuovere impianto survival agenti utilizzati frequentemente comprendono aminoglicosidi, vancomicina, cefalosporine e fluorochinoloni. Questi antibiotici vengono somministrati prima della incisione è fatto e di solito sono continuato per 24 a 48 ore dopo l'intervento. La zona operativa è rasato immediatamente prima dell'intervento. Se la rasatura è fatto in precedenza, piccoli tagli sulla pelle possono infettarsi. Dopo che il paziente è rasato, viene eseguita una preparazione accurata della pelle. Protesi peniena è di solito eseguita in anestesia generale, spinale o epidurale, ma è stato eseguito in anesthesia.55,56 locale
Chirurgia Vascolare
Pene venosa Chirurgia Ricostruttiva
Raccomandazione: interventi chirurgici eseguiti con l'intento di limitare il deflusso venoso del pene non sono raccomandati. Dopo la pubblicazione del 1992 NIH Consensus Statement e successivamente la relazione del 1996, non vi è stata alcuna nuove prove sostanziali a sostegno di un approccio chirurgico di routine nella gestione delle veno-occlusiva ED. Mentre l'emodinamica del veno-occlusiva ED sono riconosciute, è difficile distinguere le anomalie funzionali (disfunzione del muscolo liscio) da difetti anatomici (tunical anomalia). E 'anche difficile determinare quale percentuale di ED è dovuto al veno-occlusiva ED indipendente ipofunzione arteriosa generale, come a diagnosticare con precisione questa condizione, quanto spesso coesiste arteriosa insufficienza, e se esista o meno un sottogruppo di pazienti con questo disturbo che trarrebbe beneficio da un intervento chirurgico. Attualmente, non ci sono prove da studi randomizzati controllati che documentano un approccio standardizzato di diagnosi o l'efficacia del trattamento per veno-occlusiva ED. Questa mancanza di nuovi elementi di prova suggerisce che cambiamenti nella dichiarazione precedente linea guida sono garantiti.
Pene arteriosa Chirurgia Ricostruttiva
L'intervento chirurgico per la gestione della disfunzione erettile vascolare è stata effettuata da una serie di procedure per gli ultimi 30 anni. L'efficacia di questo intervento ancora da dimostrare e controversa, in gran parte perché i criteri di selezione, per valutare i risultati e le tecniche microchirurgiche non sono obiettivo o standardizzata. Uno degli obiettivi del presente Panel è stato quello di determinare se vi è qualche obiettiva evidenza di efficacia per la chirurgia ricostruttiva arteriosa in un sottogruppo di pazienti che è in grado di rispondere. Il gruppo di esperti scientifici presume che il paziente che possa beneficiare di chirurgia ricostruttiva arteriosa è un uomo in buona salute 55 anni o più giovani con recente acquisizione ED provocata da occlusione arteriosa focale. Pertanto, un nuovo Patient Index (Arterial Disease Patient Index occlusiva) definizione è stato creato appositamente per valutare l'efficacia del trattamento della malattia occlusiva arteriosa. La ragione per includere i criteri di insorgenza di recente acquisizione e l'assenza di altri fattori di rischio come il fumo, il diabete, o altri in questa definizione era di eliminare i pazienti con malattia vascolare o diffusa o miopatia cavernoso a causa di ischemia cronica. Inizialmente, sono stati identificati 31 lavori su chirurgia vascolare del pene. Dopo un'attenta revisione, 27 documenti sono stati respinti perché non sono riusciti a soddisfare i criteri per il paziente Arterial Disease Index occlusiva. La maggior parte dei documenti respinti sono stati esclusi per mancanza di criteri oggettivi di outcome. Il dettagliato processo di estrazione dei dati rilevanti dei restanti quattro carte è stato completato. Mentre le 31 relazioni sulla chirurgia arteriosa del pene contengono centinaia di pazienti, quattro studi che sono stati estratti avevano solo 50 pazienti che hanno soddisfatto i criteri. Di questi 50, 42 pazienti avevano una anastomosi dell'arteria epigastrica inferiore per l'arteria dorsale del pene (dorsale arteria arterialization) e otto aveva un anastomosi dell'arteria epigastrica inferiore alla vena dorsale del pene (arterialization vena dorsale). Risultato soddisfacente, misurata con criteri obiettivi, si è verificato nel 36% al 91% dei pazienti. Il consenso Panel è che una popolazione di pazienti di 50 è troppo piccola per determinare se la chirurgia ricostruttiva arteriosa è efficace o meno. Per dimostrare che la chirurgia ricostruttiva del pene arteriosa è efficace, un grande studio di centinaia di pazienti che soddisfano la demografico, la selezione, è necessario chirurgici, e criteri di outcome del paziente Arterial Disease Index occlusiva. Tale studio dovrebbe concentrarsi sugli uomini che soddisfano i criteri di cui sopra, che hanno fallito la terapia medica, e che sono seguiti con misure oggettive della funzione sessuale. In assenza di un braccio di controllo per uno studio chirurgica, un metodo oggettivo per documentare la pervietà delle anastomosi vascolare contribuirebbe a confermare che un risultato funzionale positiva è dovuta ad una risposta fisiologica. La seguente opzione si applica al paziente arteriosa occlusiva Index Disease.
Opzione: chirurgia ricostruttiva arteriosa è una opzione di trattamento solo in individui sani con recentemente acquisito la disfunzione erettile secondaria ad una occlusione arteriosa focale e in assenza di qualsiasi evidenza di malattia vascolare generalizzata.
Research Future
Molte delle future esigenze di ricerca illustrate nella relazione 1996 sono state affrontate negli ultimi 8 anni. Lo sviluppo degli inibitori PDE5 ha risposto alla necessità di una terapia orale che ha l'utilizzo su larga base con effetti collaterali minimi. Mentre studi volti nuovi e migliori, vale a dire,, studi controllati randomizzati prospettici, hanno permesso di nuova luce il trattamento della DE, sono stati individuati inconvenienti delle metodologie impiegate. Nonostante questi progressi, però, molte delle questioni sollevate restano ancora controverse, mentre le altre lacune di conoscenza sono sorte. Al fine di sviluppare agenti nuove e più efficaci per il trattamento, la ricerca è necessaria nei settori della fisiopatologia, la storia naturale, e epidemiologia. In particolare, il gruppo di esperti riconosce che i dati riguardanti il ruolo di ipogonadismo in DE sono gravemente carenti, come lo sono la percentuale di uomini con disfunzione erettile e la prevalenza di bothersomeness negli uomini e le loro partner, prima e dopo il trattamento. La prevalenza e la gravità della disfunzione erettile negli uomini con fattori di rischio specifici, come quelli con ipertensione, iperlipidemia, diabete e il fumo, dovrebbero essere identificati e confrontati. Anche se i test diagnostici non è stato valutato nella linea guida, dopo la revisione degli studi clinici pubblicati, il gruppo di esperti ha osservato che i nuovi strumenti, clinicamente applicabili sono necessari per diagnosticare ED e per valutare la soddisfazione del trattamento. Inoltre, dovrebbe essere sviluppato un test clinico del caso della funzione neurologica dei corpi cavernosi. La migliore misura di disfunzione veno-occlusiva deve essere determinato. Dal momento che l'avvento della terapia farmacologica per via orale, c'è stato un cambiamento nel paradigma di valutazione per ED distanza dall'obiettivo (evidence-based) verso il personale (historical), che ha impedito il nostro apprezzamento per l'impatto clinico di disfunzione veno-occlusiva. Criteri basati sull'evidenza sono necessari al fine di classificare i pazienti a arteriosa o eziologie venose. L'armamentario terapeutico è cambiato notevolmente dal 1996, e gli inibitori della PDE5 sono godendo uso diffuso. Tuttavia, molte domande rimangono ancora senza risposta in merito queste ed altre modalità terapeutiche: I risultati di inibitori della PDE5 orali dovrebbero essere caratterizzati / stratificato in base a livelli sierici di testosterone. Ulteriori ricerche sono necessarie anche per caratterizzare, in maggior dettaglio, gli eventi avversi associati con l'uso di terapie ED come la loro durata. Effetto di modifica di lifestyle sulla PDE5 inibitori uso dovrebbe essere chiarito. La coorte di pazienti che non dovrebbe essere sessualmente attivi con o senza inibitori della PDE5 dovrebbe essere identificato. PDE11 è presente nella ghiandola pituitaria anteriore e testicoli. Mentre gli studi, ad oggi, hanno dimostrato alcun effetto sulla spermatogenesi quando inibitori della PDE5 vengono somministrati al giorno per 6 mesi in soggetti sani, un'ulteriore valutazione degli effetti di inibitori della PDE5 che attraversano reagiscono con PDE11 in pazienti è necessario spermatogenesi anormale. L'applicabilità di inibitori della PDE5 dopo prostatectomia radicale deve essere caratterizzato. Sia la terapia intracavernosa vasoattivi causerà miglioramento della funzione erettile spontanea deve essere chiarito. Il ruolo della terapia di testosterone negli uomini con disfunzione sessuale con livelli bassi, borderline normale, e normali di testosterone dovrebbe essere meglio definito. Sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati varie terapie a base di erbe. Ulteriori studi prospettici sulla soddisfazione del paziente-Partner sono necessari utilizzando questionari standardizzati sia pre e post-protesi peniene impianto. Il ruolo degli antibiotici profilattici in protesi peniena impianto e l'impiego di protesi impregnati deve essere studiato ulteriormente. L'efficacia e la sicurezza di terapie farmacologiche che combinano e / o terapie meccanici come terapie orali e intrapenile vasocostrittori, inibitori della PDE5 e protesi, o la costrizione a vuoto e dispositivi vasocostrizione dovrebbero essere esplorate. Ulteriori ricerche sono necessarie anche per valutare l'efficacia e la sicurezza della ricostruzione arteriosa nel trattamento della disfunzione erettile. No studio controllato randomizzato finora ha affrontato la particolare efficacia dei farmaci nel trattamento del veno-occlusiva ED o definiti quei pazienti considerati affetti da disfunzione veno- occlusiva che trarrebbero beneficio da applicazioni chirurgiche. Costo-efficacia analisi dei costi fissi e non fissati coinvolti con i vari trattamenti ED modalità devono essere intraprese. Nonostante il numero crescente di correttamente pianificato ed eseguito randomizzati studi clinici controllati in letteratura, l'estrazione dei dati per il confronto e la meta-analisi rimane una sfida. Sono stati individuati inconvenienti dei metodologie impiegate. Il gruppo ora riconosce la necessità di inclusione ed esclusione criteri standardizzati, nonché misure di outcome da incorporare nei progetti futuri di studio: I pazienti arruolati in questi studi hanno variato nella loro gravità della malattia e durata, eziologia, il successo con altri trattamenti, e il successo in carica con la terapia. Se i risultati non sono stratificati per caratteristiche del paziente, sia i risultati degli studi e delle linee guida sono polarizzati. Un crossover può compensare le variazioni di caratteristiche del paziente. Mentre statisticamente regolazione risultati possono essere un modo utile per superare le differenze dei pazienti, i risultati di reporting stratificati per tali caratteristiche possono essere più utili per la successiva paziente / medico processo decisionale. Anche se l'IIEF fornisce una misura uniforme, non tutti gli studi usano il IIEF e molti di quelli che lo fanno rapporto solo sottoinsiemi limitati e variabili del IIEF. Molti studi usano ancora altre misure pure. Una misura standardizzata di soddisfazione del paziente-socio oltre la IIEF potrebbe essere sviluppato, per esempio, nel caso di protesi peniena o in generale uno strumento per misurare desiderio sessuale. Il gruppo ha osservato che la futura ricerca in protesi peniena deve sempre esprimere sopravvivenza utilizzando metodi di Kaplan-Meier e comprendono i dati sul numero di pazienti censurati.
Presentazione dei dati che facilita meta-analisi:
Sono necessarie misure di varianza (errore standard deviazione standard, intervallo di confidenza) per effettuare meta-analisi su misure di outcome continui o discreti. Variazione rispetto al basale, il cambiamento medio, e / o variazioni percentuali sono spesso le misure di esito più significative soprattutto quando i pazienti variano in relazione ai valori basali. Inoltre, sono necessarie misure di varianza del cambiamento e la percentuale di variazione dei dati di cambiamento meta-analisi.
Mentre la presentazione dei risultati adjusted per le variabili paziente compensa le differenze paziente, meta-analisi è possibile solo se le regolazioni sono identiche. Perché gli investigatori non riportano i dettagli del processo di adeguamento, i dati grezzi dovrebbero essere resi disponibili. Quando i risultati degli studi precedentemente riportati sono raggruppate o rianalizzati in una pubblicazione successiva, il ricercatore deve indicare tale modo che i pazienti non saranno conteggiati più di una volta in una meta-analisi. Perché confronti diretti delle terapie tramite meta-analisi non sono possibili con i dati disponibili, le prove comparative ancora sono necessari. Disegno Trial dovrebbe usare dosi paragonabili e non utilizzare la titolazione-to-risposta, che può essere sollecitato da dosi disponibili. Se la presentazione dei dati tra gli studi è compatibile, i confronti uno-contro-uno per tutti gli agenti non possono essere tenuti a produrre conclusioni valide.
